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申込者(保護者)について

ご利用日 曜日
ご利用時間 分から 分まで
ご利用パック
お預かりするお子様の名前
割引利用

申込者(保護者)について

お名前
ふりがな
ご自宅住所(マンション名も)
電話番号(ハイフンなし)
携帯番号(ハイフンなし)
PCメールアドレス
緊急連絡先(ハイフンなし) 申込者に連絡が取れない場合の連絡先です。続柄はお子様を基準にお願いします。
続柄
災害時避難場所
名称
住所

ご自宅について

鍵の受け渡し方法
救急箱の位置
テレビ・ゲーム
入室可能なお部屋
入室してはいけないお部屋
固定電話対応
来訪者・宅配等対応
ペットの有無
備考欄 固定電話対応/来訪者・宅配等対応/ペット/その他について留意事項を入力してください。

同居されているご家族【1】

お名前
ふりがな
続柄(お子様を基準に)
性別
年齢

同居されているご家族【2】

お名前
ふりがな
続柄(お子様を基準に)
性別
年齢

同居されているご家族【3】

お名前
ふりがな
続柄(お子様を基準に)
性別
年齢

同居されているご家族【4】

お名前
ふりがな
続柄(お子様を基準に)
性別
年齢

お子様情報【1】

お名前
ふりがな
ニックネーム
生年月日
送迎先について送迎がある場合のみ記入ください。
名称
住所
電話番号(ハイフンなし)
かかりつけ医(ある場合)
名称
住所
電話番号(ハイフンなし)
アレルギー(ある場合)
既往症(ある場合)
お昼寝(する場合)時間帯や留意事項を入力してください。
就寝・起床時間
就寝
起床
性格
平熱
その他補足事項や注意点
ご要望など

お子様情報【2】

*必ず入力してください

お名前
ふりがな
ニックネーム
生年月日
送迎先について
名称
住所
電話番号(ハイフンなし)
かかりつけ医(ある場合)
名称
住所
電話番号(ハイフンなし)
アレルギー(ある場合)
既往症(ある場合)
お昼寝(する場合)時間帯や留意事項を入力してください。
就寝・起床時間
就寝
起床
性格
平熱
その他補足事項や注意点
ご要望など

お子様情報【3】

*必ず入力してください

お名前
ふりがな
ニックネーム
生年月日
送迎先について
名称
住所
電話番号(ハイフンなし)
かかりつけ医(ある場合)
名称
住所
電話番号(ハイフンなし)
アレルギー(ある場合)
既往症(ある場合)
お昼寝(する場合)時間帯や留意事項を入力してください。
就寝・起床時間
就寝
起床
性格
平熱
その他補足事項や注意点
ご要望など
ご利用規約について

下記よりご利用規約をダウンロードしてください。
内容をご確認いただき、よろしければ同意にチェックをお願いいたします。

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