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ご利用について

ご利用日※ 年 月 日 曜日

ご利用時間※ 時 分から 時 分まで

お預かりするお子様の名前※
割引/補助制度利用※
割引/補助制度利用

「あり」の方

その他の方は入力してください。
備考欄 複数日程ご利用の方は備考欄に日程と予約時間を記入ください。

申込者（保護者）について

お名前※
ふりがな※
ご自宅住所※（マンション名）
ご自宅の目印等※（表札有無,壁の色など）
電話番号※（ハイフンなし）
携帯番号※（ハイフンなし）
PCメールアドレス※
緊急連絡先※（ハイフンなし） 申込者に連絡が取れない場合の連絡先です。続柄はお子様を基準にお願いします。
続柄
災害時避難場所※
名称
住所

ご自宅について

鍵の受け渡し方法※
救急箱の位置※
テレビ・ゲーム※
入室可能なお部屋※
入室してはいけないお部屋※
普段利用している児童館や公園
ペットの有無※
見守りカメラの設置※ ＊担当シッターにカメラの設置場所を予めお伝えください。
備考欄 ペットの種類／見守りカメラ／その他について留意事項を入力してください。

同居されているご家族【1】

お名前
ふりがな
続柄（お子様を基準に）
性別
年齢 歳

同居されているご家族【2】

お名前
ふりがな
続柄（お子様を基準に）
性別
年齢 歳

同居されているご家族【3】

お名前
ふりがな
続柄（お子様を基準に）
性別
年齢 歳

同居されているご家族【4】

お名前
ふりがな
続柄（お子様を基準に）
性別
年齢 歳

お子様情報【1】

お名前※
ふりがな※
性別※
ニックネーム※
生年月日※ 年 月 日

送迎先について送迎がある場合のみ記入ください。
名称
住所
電話番号（ハイフンなし）
かかりつけ医（ある場合）
名称
住所
電話番号（ハイフンなし）
アレルギー（ある場合）
既往症（ある場合）
お昼寝（する場合）時間帯や留意事項を入力してください。
就寝・起床時間※
就寝
起床
性格※
平熱※
好きな遊び
その他補足事項や注意点
ご要望など

お子様情報【2】

＊必ず入力してください

お名前＊
ふりがな＊
性別＊
ニックネーム＊
生年月日＊ 年 月 日
送迎先について
名称
住所
電話番号（ハイフンなし）
かかりつけ医（ある場合）
名称
住所
電話番号（ハイフンなし）
アレルギー（ある場合）
既往症（ある場合）
お昼寝（する場合）時間帯や留意事項を入力してください。
就寝・起床時間＊
就寝
起床
性格＊
平熱＊
好きな遊び
その他補足事項や注意点
ご要望など

お子様情報【3】

＊必ず入力してください

お名前＊
ふりがな＊
性別＊
ニックネーム＊
生年月日＊ 年 月 日
送迎先について
名称
住所
電話番号（ハイフンなし）
かかりつけ医（ある場合）
名称
住所
電話番号（ハイフンなし）
アレルギー（ある場合）
既往症（ある場合）
お昼寝（する場合）時間帯や留意事項を入力してください。
就寝・起床時間＊
就寝
起床
性格＊
平熱＊
好きな遊び
その他補足事項や注意点
ご要望など
ご利用規約について※

下記よりご利用規約をダウンロードしてください。
内容をご確認いただき、よろしければ同意にチェックをお願いいたします。

ご利用規約ダウンロード（pdf 221KB）

入力内容をご確認のうえ、
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