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申込者（保護者）について

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ご自宅住所※（マンション名も）
電話番号※（ハイフンなし）
携帯番号※（ハイフンなし）
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緊急連絡先※（ハイフンなし） 申込者に連絡が取れない場合の連絡先です。続柄はお子様を基準にお願いします。
続柄
災害時避難場所※
名称
住所

ご自宅について

鍵の受け渡し方法※
救急箱の位置※
テレビ・ゲーム※
入室可能なお部屋※
入室してはいけないお部屋※
固定電話対応※
来訪者・宅配等対応※
ペットの有無※
備考欄 固定電話対応／来訪者・宅配等対応／ペット／その他について留意事項を入力してください。

同居されているご家族【1】

お名前
ふりがな
続柄（お子様を基準に）
性別
年齢 歳
勤務先・通園／通学先名称

同居されているご家族【2】

お名前
ふりがな
続柄（お子様を基準に）
性別
年齢 歳
勤務先・通園／通学先名称

同居されているご家族【3】

お名前
ふりがな
続柄（お子様を基準に）
性別
年齢 歳
勤務先・通園／通学先名称

同居されているご家族【4】

お名前
ふりがな
続柄（お子様を基準に）
性別
年齢 歳
勤務先・通園／通学先名称

同居されているご家族【5】

お名前
ふりがな
続柄（お子様を基準に）
性別
年齢 歳
勤務先・通園／通学先名称

お子様情報【1】

お名前※
ふりがな※
ニックネーム※
生年月日※ 年 月 日
年齢 歳
通園／通学先※
名称
クラス名
住所
電話番号（ハイフンなし）
通園・通学先以外の
お迎え先（ある場合）
名称
住所
電話番号（ハイフンなし）
かかりつけ医（ある場合）
名称
住所
電話番号（ハイフンなし）
アレルギー（ある場合）
既往症（ある場合）
お昼寝（する場合）時間帯や留意事項を入力してください。
就寝・起床時間※
就寝
起床
性格※
平熱※
その他補足事項や注意点
ご要望など

お子様情報【2】

＊必ず入力してください

お名前＊
ふりがな＊
ニックネーム＊
生年月日＊ 年 月 日
年齢 歳
通園／通学先＊
名称
クラス名
住所
電話番号（ハイフンなし）
通園・通学先以外の
お迎え先（ある場合）
名称
住所
電話番号（ハイフンなし）
かかりつけ医（ある場合）
名称
住所
電話番号（ハイフンなし）
アレルギー（ある場合）
既往症（ある場合）
お昼寝（する場合）時間帯や留意事項を入力してください。
就寝・起床時間＊
就寝
起床
性格＊
平熱＊
その他補足事項や注意点
ご要望など

お子様情報【3】

＊必ず入力してください

お名前＊
ふりがな＊
ニックネーム＊
生年月日＊ 年 月 日
年齢 歳
通園／通学先＊
名称
クラス名
住所
電話番号（ハイフンなし）
通園・通学先以外の
お迎え先（ある場合）
名称
住所
電話番号（ハイフンなし）
かかりつけ医（ある場合）
名称
住所
電話番号（ハイフンなし）
アレルギー（ある場合）
既往症（ある場合）
お昼寝（する場合）時間帯や留意事項を入力してください。
就寝・起床時間＊
就寝
起床
性格＊
平熱＊
その他補足事項や注意点
ご要望など

お子様情報【4】

＊必ず入力してください

お名前＊
ふりがな＊
ニックネーム＊
生年月日＊ 年 月 日
年齢 歳
通園／通学先＊
名称
クラス名
住所
電話番号（ハイフンなし）
通園・通学先以外の
お迎え先（ある場合）
名称
住所
電話番号（ハイフンなし）
かかりつけ医（ある場合）
名称
住所
電話番号（ハイフンなし）
アレルギー（ある場合）
既往症（ある場合）
お昼寝（する場合）時間帯や留意事項を入力してください。
就寝・起床時間＊
就寝
起床
性格＊
平熱＊
その他補足事項や注意点
ご要望など
会員規約について※

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